Zgłoszenie zdarzenia niepożądanego

Jeżeli występuje bezpośrednie zagrożenie życia lub zdrowia, skorzystaj z właściwego kanału alarmowego.

pola wymagane do wysłania zgłoszenia

Opis zdarzenia

Co się stało i jakie podjęto działania?

Dane osoby, której dotyczy zdarzenie

Imię

Nazwisko

Data urodzenia

Dodaj numer księgi głównejopcjonalnie

Numer księgi głównej

Szczegóły zdarzenia

Gdzie i kiedy

Jednostka / oddział

Data zdarzenia

Godzina zdarzenia

Stwierdzone skutki zdarzenia

Rodzaj zdarzenia

Rodzaj zgłoszenia

Zdarzenie niepożądaneZdarzenie niedoszłe (near miss)

Opis innego zdarzenia

Dodatkowe informacjeMożliwa przyczyna, świadkowie i dane zgłaszającegoopcjonalnie

Możliwa przyczyna

Prawdopodobna przyczyna

Inne osoby

Świadkowie

Imię i nazwisko zgłaszającego

Stanowisko zgłaszającego

Czy chcesz otrzymać informację zwrotną o zdarzeniu?

Tak, chcę otrzymać informację zwrotnąPodam adres e-mail, na który zostanie wysłana odpowiedź. Nie potrzebuję informacji zwrotnejZgłoszenie zostanie przekazane bez adresu e-mail.

Adres e-mail

Zgłoszenie zdarzenia niepożądanego

✎Opis zdarzenia

◎Dane osoby, której dotyczy zdarzenie

⌖Szczegóły zdarzenia